1. පිටත්වෙන්න බලාපොරොත්තුවන බෝට්ටුවේ IMUL අංකය පහතින් ටයිප් කරන්න
1.(A). යාත්‍රාවේ නම මෙහි සදහන් කරන්න (උදා:- සුනෙත් පුතා)

2. ඒ බෝට්ටුවේ අයිතිකරුගේ නම ටයිප් කරන්න (මුලකුරු එක්ක පුළුවන් විදියට ඉංග්‍රීසියෙන් ටයිප් කරන්න)

3. අයිතිකරු සම්බන්ද කර ගත හැකි වැඩ කරන දුරකථන අංකයක්
4. අයිතිකරුගේ හෝ අයිතිකරු විසින් ලබාදී ඇති අයෙකුගේ ඊ මේල් ලිපිනය (මෙම පිටත්වීම් ඉල්ලීම අනුමත කර එම ඊමේල් ලිපිනයට පණිවුඩයක් එවනු ඇත)
5. ඔබේ නියමුවාගේ නම
6. නියමුවාගේ ජාතික හැදුනුම්පත් අංකය (V අකුර තියන අයගේ V අකුර ටයිප් කරන්න එපා)
7. නියමු අංකය (SK හෝ SL අකුරෙන් පටන්ගන්න)
8. බෝට්ටුව පිටත්වෙන්න බලාපොරොත්තුවන වරාය (ලිස්ට් එකෙන් එකක් තෝරන්න) කිරින්ද / Kirinda හම්බන්තොට / Hambathota තංගල්ල / Tangalle කුඩාවැල්ල / Kudawella නිල්වැල්ල / Nilwella සුදුවැල්ල / Suduwella දෙවුන්දර / Dondra මිරිස්ස / Mirissa ගාල්ල / Galle හික්කඩුව / Hikkaduwa අම්බලන්ගොඩ / Ambalangoda බේරුවල / Beruwala දික්ඕවිට / Dickowita පිටිපන / Negombo කල්පිටිය / Kalpitiya කොඩ්බේ / Codbay කලමැටිය / Kalametiya ගන්දර / Gandera කප්පරතොට / Kapparathota හලාවත / Chilaw වාලච්චේන / Valachchenai වෙන්නප්පුව / Wennappuwa

A. මරුවැලේ දිග (මීටර්)
B. කරමල් දැලේ දිග (කි.මී)
C. හැබිලි දැලේ දිග (මීටර්)

කටු ගණන
ඇස් ප්‍රමාණය (අගල්)
ඇස් ප්‍රමාණය (අගල්)

A. පළමු ගැනියගේ නම (නම මුලකුරු එක්ක පුළුවන් විදියට ඉංග්‍රීසියෙන් ටයිප් කරන්න)
ජාතික හැදුනුම්පත් අංකය (V අකුර තියන අයගේ V අකුර ටයිප් කරන්න එපා)  
B. දෙවන ගැනියගේ නම
ජාතික හැදුනුම්පත් අංකය (V අකුර තියන අයගේ V අකුර ටයිප් කරන්න එපා)  
C. තුන්වන ගැනියගේ නම
ජාතික හැදුනුම්පත් අංකය (V අකුර තියන අයගේ V අකුර ටයිප් කරන්න එපා)  
D. හතරවන ගැනියගේ නම
ජාතික හැදුනුම්පත් අංකය (V අකුර තියන අයගේ V අකුර ටයිප් කරන්න එපා)  
E. පස්වන ගැනියගේ නම
ජාතික හැදුනුම්පත් අංකය (V අකුර තියන අයගේ V අකුර ටයිප් කරන්න එපා)  
F. හයවන ගැනියගේ නම
ජාතික හැදුනුම්පත් අංකය (V අකුර තියන අයගේ V අකුර ටයිප් කරන්න එපා)  
G. හත්වන ගැනියගේ නම
ජාතික හැදුනුම්පත් අංකය (V අකුර තියන අයගේ V අකුර ටයිප් කරන්න එපා)  
H. අටවන ගැනියගේ නම
ජාතික හැදුනුම්පත් අංකය (V අකුර තියන අයගේ V අකුර ටයිප් කරන්න එපා)  

12. යාත්‍රාවේ දේශීය මහෙයුම් බලපත්‍ර අංකය

13. යාත්‍රාවේ අන්තර්ජාතික මෙහෙයුම් බලපත්‍රය (තිබේ නම් පමණි)

14. SSB රේඩියෝ යන්ත්‍රය ඇත / Yes නැත / No

15. මාගේ යාත්‍රාවේ VMS උපකරණයක් තියන අතර මාගේ දැනුමේ හැටියට එය ක්‍රියාත්මක තත්වයේ තිබේ.

16. VMS ගෙවීම් කේතය

17. මම මේ මුහුදු ගමනට මගේ බෝට්ටුවේ ලියාපදිංචි පොත, මෙහෙයුම් බලපත්‍ර, වලංගු රක්ෂණ සහතිකයක්, ලොග් පොත, ගිනි නිවන උපකරණ, කෝල් සයින් තියන රේඩියෝ එකක්, ජීවිතාරක්ෂක කබා, ඉලක්ක නොකරන මසුන් හසුවූ විට බේරා හරින උපකරණ යාත්‍රාවේ රැගෙන යන බවටත්, කිසිදු නීති විරෝධී පන්නයක් හෝ උපකරණයක් යාත්‍රාවේ රැගෙන නොයන බවත්, ජාතික ආරක්ෂාවට හෝ රටේ ජනතාවගේ සෞඛ්‍යට හානිකර කිසිදු ක්‍රියාකාරකමක නොදෙන බවටත් මෙයින් පොරොන්දු වෙමි.
එමෙන්ම යාත්‍රා නිරීක්ෂණ රෙගුලාසි අනුව (වැඩි විස්තර) බහුදින ධීවර යාත්‍රාවක් මුහුදේ ක්‍රියාත්මක වීමට යාත්‍රා නිරීක්ෂණ පද්ධතියක් අනිවාර්ය බවත්, මාගේ යාත්‍රාවේ සවිකර ඇති යාත්‍රා නිරීක්ෂණ උපකරණ සක්‍රියව පවත්වා ගැනීම මගේ අනිවාර්ය වගකීම බව දන්නා බවත්, යාත්‍රා නිරීක්ෂණ පද්ධති උපකරණ ගැලවීම, ඉවත් කිරීම, ක්‍රියා විරහිත කිරීම (හෝ ට්‍රිප් ස්විචය සක්‍රියව තබා නොගැනීම මගින් උපකරණය ක්‍රියාවිරහිත වීමට සැලැස්වීම), වයර් කැපීම හෝ උපකරණය සම්පුර්ණයෙන් වැසෙන සේ ආවරණය කිරීම නීතියෙන් දඩුවම් ලැබිය හැකි වරදක් බව මා දන්නා බවට ද මෙයින් සනාථ කරමි.
මාගේ යාත්‍රාවේ VMS යන්ත්‍රය සක්‍රීයව තිබෙන බවත්, එහි ආරක්ෂක පේනුව (Switch) ක්‍රියාත්මක තත්ත්වයේ පවතින බවත් එය හානි වුවහොත් ප්‍රතිස්ථාපනය කිරීමට අමතර ෆියුස් (Fuse) යාත්‍රාව සතුව ඇති බව මෙයින් සහතික කරමි.

එකගවෙමි. (එකගවිමට මෙහි ඔබන්න)

18. ගමන්වාරය ඉල්ලීම සදහා පහත බොත්තම ඔබන්න (සාර්ථකව යොමුකරන ලදී යනුවෙන් පණිවුඩයක් එම බොත්තම එබීමෙන් පසුව ලැබේ දැයි විමසිලිමත් වන්න)